8. Symposium für das Krankenhausmanagement: Beschaffung hat viele Facetten

(07/2018) Wirtschaftlichkeit, Qualität, Transparenz, Patientensicherheit – es ließen sich noch viele Punkte verschiedenster Couleur aufzählen, um klarzumachen: Der Klinikeinkauf muss es vielen Akteuren recht machen. Aber kann er das überhaupt?

Und wollen das alle überhaupt? Das 8. P.E.G.-Symposium für das Krankenhausmanagement Ende April in München machte zumindest deutlich, dass ressortübergreifendes Denken und Handeln auch beim Einkauf mehr und mehr an Einfluss gewinnt. „Beschaffung ist Mannschaftssport“ – ein Bonmot der Tagung, das in die richtige Richtung weist.

Anton J. Schmidt, Vorstandsvorsitzender der P.E.G. eG, schärfte in seinem Eingangs-Statement zunächst den Blick für die gegensätzlichen Positionen von Kostenträgern und Krankenhäusern, die sich mit Blick auf die angespannte ökonomische Situation im Gesundheitswesen gegenüberstehen.

Anton J. Schmidt (P.E.G.) schärfte den Blick für das Spannungsverhältnis Ökonomie und Effizienz im stationären Bereich

Anton J. Schmidt (P.E.G.) schärfte den Blick für das Spannungsverhältnis Ökonomie und Effizienz im stationären Bereich.

Keine unversöhnlichen Positionen

Die Kostenträger haben aus ihrer Warte viel am bundesdeutschen Kliniksektor zu kritisieren. Stichworte: zu viele Krankenhäuser, mangelnde Versorgungsqualität, zu geringer Digitalisierungsgrad, unge­lös­te Mindestmengenthematik, zu lasche Kontrollen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und zu geringer Sparwille.

Die auf der Anklagebank sitzenden Krankenhäuser, so Schmidt, kontern entsprechend: Alle stationären Einrichtungen sind nötig, die Versorgungsqualität war noch nie besser, für mehr Digitalisierung fehlt das Geld, über Mindestmen­gen kann man reden (allerdings nur auf Basis wissenschaftlich fundierter Kennzahlen), mehr Vertrauensvorschuss statt Kontrolle und die Krankenkassen horten Geld, anstatt es in die Qualität der Patientenversorgung zu investieren. Wie diesen gordischen Knoten also zerschlagen? Die Referenten präsentierten partiell erfolgversprechende Lösungsan­sätze.

Krankenhäuser sehen sich in der Defensive

Die neue Bundesregierung – und allen voran der neue Bundesgesundheitsminis­ter Jens Spahn – hat es eilig, so Dr. Rudolf Kösters, Ehrenpräsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Ein ers­tes Vorabgesetz soll noch vor der parlamentarischen Sommerpause kommen. „Ein ehrgeiziger Plan“, so Kösters. Zentrale Punkte sind u. a. die Herstellung der Parität der GKV-Finanzierung und eine Absenkung des Beitragssatzes („GKV-Versichertenentlastungsgesetz“). Allein hier gehe es um ein Volumen in Höhe von mehreren Milliarden Euro, die dem GKV-System unterm Strich also fehlen werden.

Nicht zuletzt auch wegen der DRG-Systematik müssen sich aus Sicht von Dr. Rudolf Kösters (DKG) viele Krankenhäuser warm anziehen

Nicht zuletzt auch wegen der DRG-Systematik müssen sich aus Sicht von Dr. Rudolf Kösters (DKG) viele Krankenhäuser warm anziehen.

Was man sicher weiß, aus Sicht der Kran­kenhäuser, lasse sich aus dem Koali­tionsvertrag und aktuellen G-BA-Beschlüs­sen ablesen. Ein zentraler Baustein sei hier der „Stationäre Notfallstufenkonzept-Beschluss“, der in diesem Jahr verabschiedet wurde. Das dreistufige Konzept umfasst u. a. folgende medizintechnisch relevanten Vorgaben:

  • Stufe 1: Basisnotfallversorgung; u. a. Intensivstation mit mind. sechs Betten, davon mind. drei Beatmungsplätze
  • Stufe 2: erweiterte Notfallversorgung; u. a. 10 Intensivbetten, alle mit Beatmungsmöglichkeit
  • Stufe 3: umfassende Notfallversorgung; 20 Intensivbetten, alle mit Beatmungsmöglichkeit

In diesem Zusammenhang sei vor allem der aktuelle G-BA-Beschluss zur Notfallversorgung prekär. Danach fällt künftig gut ein Drittel der Krankenhäuser aus der Notfallversorgung heraus, gleichbedeutend mit Abschlägen auf Basis der DRG-Systematik. In Zahlen heißt das: Von 1.748 Krankenhäusern erhalten nur noch 1.120 die entsprechenden Zuschläge, 628 Kran­ken­häuser erhalten keine Zuschläge bzw. eher Abschläge. Kösters sieht hier einen „harten Verteilungskampf“ auf die stationären Einrichtungen zuschwap­pen, da die Abschläge wieder zu Zuschlä­gen an anderer Stelle werden. Er warnte in diesem Zusammenhang sogar vor einer „Spaltung der Krankenhauslandschaft“.

Verschärfend komme hinzu, dass das Deutsche Institut für Medizinische Doku­mentation und Information (DIMDI) jüngst und unerwartet den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) als zentrale Grundlage des pauschalierenden Entgeltsystems G-DRG komplett neu durchdefiniert habe. Kösters: „Damit verbunden sind Riesenverluste für die Krankenhäuser im Abrechnungsprozess. Es kommt zu Abschlägen, Veränderungen von bis zu 20 Prozent.“

Beim Thema Digitalisierung sieht er, nüchtern betrachtet, derzeit „viel Stückwerk“ im Kliniksektor. Es sei eine nationale Anstrengung nötig, sonst laufe das Ganze ins Leere. Sauer stößt ihm auch die „unsägliche Entwicklung der MDK-Prüfungen an Krankenhäusern“ auf, für ihn auch Spiegelbild einer „gewachsenen Misstrauenskultur“. Dem MDK gehe es in erster Linie darum, Ambulantisierungspotenzial auszuloten und die Verweil­dauer zu checken.

Die geplante Herausnahme der Pflegekosten aus dem DRG-System bzw. die angezettelte Diskussion darüber wertet er als „weiteren Sargnagel für das DRG-Sys­tem“. Kösters favorisiert mittlerweile ein Mischsystem, bestehend aus leis­tungs­finanzierter Finanzierung und Vorhaltefinanzierung.

Wie verortet sich der Arzt in der Medizinprodukte-Welt?

Wirtschaftliche Leistungserbringung ist auch für ihn als Mediziner selbstredend, so Prof. Dr. med. Christoph-Thomas Germer, Direktor der Chirurgischen Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum Würz­burg. Gleichwohl betonte er in München, dass für ihn klar die Parameter optimale Patientenversorgung, Medizin auf dem aktuellen Stand und Patientenzufriedenheit einen höheren Stellenwert haben.

Er erwarte als Mediziner, dass die Logis­tik alle nötigen Ressourcen zum Zeitpunkt der Leistungserbringung bereitstellt. Auch ihm ist die wachsende Rolle des Supply-Chain-Management bewusst.

Mit Blick auf die DRG-Systematik dürften die relevanten Materialkosten die vorgegebene Deckelung nicht überschreiten. Gleichzeitig müsse das am Ende georderte Verbrauchsmaterial aber qualitativ gut sein. Dem Vorstand eines Kranken­hauses müsse klar vermittelt werden, dass billigere Produkte nicht per se den Profit erhöhten.

Auch der Mediziner schaut auf den Preis, aber Produkt- und Versorgungsqualität dürfen darunter nicht leiden. Klare Botschaft von Prof. Dr. med. Christoph-Thomas Germer (Uni-Klinikum Würzburg)

Auch der Mediziner schaut auf den Preis, aber Produkt- und Versorgungsqualität dürfen darunter nicht leiden. Klare Botschaft von Prof. Dr. med. Christoph-Thomas Germer (Uni-Klinikum Würzburg).

Grundsätzlich müsse sich der Arzt, was Verbrauchsmaterialmengen und -raten angeht, eng mit der Pflege, dem Einkauf und dem Controlling abstimmen. Der Teamgedanke müsse hier gelebt werden: „Einseitige Vorgaben-Diktate von Einkaufsseite, das geht nicht.“ Nötig sind aus seiner Sicht ganzheitliche Beschaffungsprozesse, bei denen es dem Klinikeinkauf gelingt, medizinische Qualität und Ökonomie unter einen Hut zu bringen.

Beschaffung ist Mannschaftssport

Dieser Ansicht ist Dr. Josef Düllings, Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD). Allerdings sind die Protagonisten noch nicht so weit, gab er zu. Typisch sei derzeit eher noch das „Doppelpass-Zusammenspiel“ Chefarzt/Einkauf. Das ist aus seiner Sicht nicht effektiv, vielmehr müssten weitere Akteure gleichberechtigt, also auf Augenhöhe, eingebunden werden, allen voran die IT und die Geschäftsführung.

In diesem Sinne plädierte er vehement für ein evidenzbasiertes Klinikmanagement, analog zur evidenzbasierten Medi­zin. Die operative Beschaffung müsse alle beteiligten Akteure einbinden. Die strategische Ebene wiederum müsse u. a. ein proaktives Innovations-Scouting beherzigen und konsequent Wettbewerbs- und Chancen-Analysen liefern. Düllings: „Die Geschäftsführung muss markt- bzw. versorgungsrelevant verwertbare Zahlen vorliegen haben. Das schließt auch ein monatliches Kosten-Erlös-Monitoring ein.“ Wo das nicht funktioniere, seien rote Zahlen vorprogrammiert. Rote Zahlen spiegeln für ihn also auch eine „schlechte Führungsqualität“ in der Klinik wider.

Der Klinikeinkauf muss als Mannschaftssport verstanden und gelebt werden. Der Weg dahin ist aber noch steinig, mahnte Dr. Josef Düllings (VKD)

Der Klinikeinkauf muss als Mannschaftssport verstanden und gelebt werden. Der Weg dahin ist aber noch steinig, mahnte Dr. Josef Düllings (VKD).

Bei Patientensicherheit noch viel Luft nach oben

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS) agiert seit 2005 als interdisziplinäres, multiprofessionelles Netzwerk für Patientensicherheit. Wichtig für deren Vorsitzende Hedwig François-Kettner ist, dass man nicht auf Schuldzuweisungen setzt, sondern an praxisnahen Lösungen interessiert ist. Das zeigt sich auch darin, dass die APS Handlungsempfehlungen für „Professionelle“, Informationen für Patienten, aber auch Stellungnahmen für die Politik verfasst.

Dass es in puncto Patientensicherheit in Deutschlands Krankenhäusern noch Verbesserungspotenzial gibt, belegte sie anhand beklemmender Zahlen. So erleiden mehr als 500.000 Patienten jährlich Krankenhausinfektionen, davon enden mehr als 10.000 tödlich. Von jährlich ca. 300.000 von Krankenhäusern gemeldeten Sepsis-Fällen haben 15.000 bis 20.000 einen tödlichen Ausgang. 88.000 nosokomiale Infektionen wurden 2016 allein auf Intensivstationen nachgewiesen. Und ca. 40 Prozent aller Krankenhauspatienten kommen in Deutschland aus Pflegeeinrichtungen. Und bei OPs in Deutschland verbleiben jährlich ca. 3.000 Fremdkörper im Patienten.

Parallel dazu erhöhe auch die wachsende Komplexität bei Medizinprodukten das Patientenrisiko. Beispielhaft verwies sie auf EKG-Monitore. 1990 verfügten solche Geräte in der Regel über vier Parameter, aktuell sind es acht. Zählte man früher drei bis vier Infusionsgeräte pro Patient, sind es heute sechs bis acht, partiell sogar bis zu 20 – und diese dann auch noch oft von verschiedenen Herstellern. Ebenso bedenklich stimmt die APS-Vorsitzende die wachsende Infoflut rund um Medizinprodukte. Zwei Beispiele: Der Umfang der Gebrauchsanweisungen auf Intensivstationen stieg zwischen 1990 und 2013 bei Patientenmonitoren und Beatmungsgeräten von 33 bzw. 94 auf 560 bzw. 738 Seiten.

Hedwig François-Kettner (APS)
verdeutlichte anhand eindrücklicher
Zahlen und Fakten, dass das
Thema Patientensicherheit noch
viel mehr Aufmerksamkeit verdient
als bislang.
Das Thema Hygiene beschäftigt
auch den Klinikeinkauf mehr
und mehr. Dr. med. Margret
Seewald (Klinikum Frankfurt/
Oder) plauderte aus dem
Nähkästchen.
Klare Botschaft von Dr. Goran
Ribaric (J&J): Prozessorientierte
OP-Prozeduren in Form von
Surgical Safety Checks (SSC)
gewinnen auf breiter Front an
Bedeutung.

Was eine verbesserte Patientensicherheit angeht, brach François-Kettner eine Lanze für UDI (Unique Device Identification). „Ein heißes Thema“, gab sie zugleich zu bedenken, zumal Deutschland hier derzeit noch stark hinterherhinke: „Hier gibt es noch einiges zu tun.“    

Hygiene schlägt auch im Materialeinkauf durch

Mit ähnlich nachdenklich stimmenden  Zahlen zu nosokomialen Infektionen schärfte Dr. med. Margret Seewald, Chef­ärztin Klinikum Frankfurt (Oder), den Blick für die Frage, inwieweit Patientensicherheit und Materialeinkauf miteinander korrespondieren.

Sie betonte, dass speziell die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (Krinko) diverse Punkte enthalten, die sehr wohl den Materialeinkauf beeinflus­sen. Beispielhaft nannte sie „Prävention postoperativer Wunden“ (2018), „Prävention von Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen“ (2017) oder „Händehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens“ (2016). Hinzu kämen noch Empfehlungen der Kommission Antiinfektiva, Resis­tenz und Therapie (Art), die für statio­näre und ambulante medizinische Einrichtungen gelten.

Als hygienerelevante Medizinprodukte klassifizierte die Medizinerin Desinfektionsmittel (Flächen, Hände), Desinfektionsverfahren, Hautantiseptik, Schutz­aus­rüstung (Handschuhe, MNS, Schutzkittel-Schürze) und maschinelle Aufbereitungsverfahren (HNO, Endoskopie, ZSVA).

Die Anwender müssen aus Sicht von Frau Dr. Seewald dem Materialeinkauf klarmachen, dass Hygienevorgaben und Prozesstauglichkeit letztendlich zwei Seiten der gleichen Medaille sind. Beispielhaft verwies sie auf Handschuhe, wo es u. a. auf Desinfizierbarkeit, Reißfestigkeit und Schaftlänge ankomme. Aufgabe des strategischen Einkaufs sei es also, Einkaufskonzepte hygienerelevanter Produkte transparent für alle Anwender zu kommunizieren und die Integrierbarkeit dieser Produkte in die medizinischen und pflegerischen Behandlungspfade zu prüfen.

Mehr Sicherheit im OP

„Patientensicherheit steht für die Vermei­dung von Fehlern“, so Dr. Goran Ribaric, Director Regional Safety Officer EMEA, Medical Devices Sector, Johnson & Johnson. Jeder zehnte Patient in europäischen Krankenhäusern erleide gesundheitlichen Schaden durch falsches bzw. schlechtes Medical Management, also nicht aufgrund der eigentlichen Erkrankung.

Aus Fehlern könne man lernen, doch beklagt Dr. Ribaric hier ein „Reporting-Problem“. J&J schätze, dass nur 10 Prozent der Fehler und Mängel diesbezüglich gemeldet werden. Doch mehr Information in diesem Punkt sei gerade auch für die Industrie wichtig, ermahnte er hier die Krankenhäuser zu mehr Offenheit und Zusammenarbeit.

Speziell im OP-Raum wachsen laut Dr. Ribaric die Anforderungen an Ärzte und Schwestern massiv – getrieben von MIC und Roboter-assistierten Operationstechniken. Die klassische Ausbildung bzw. Fortbildung auch von Industrieseite stoße hier zwangsläufig an ihre Grenzen.

Als wichtige und effektive Ergänzung erwähnte er hier die von der WHO lancierten Surgical Safety Checklists (SSC). Aktuell arbeiteten rund 6.000 Krankenhäuser damit. Ebenso wichtig wie standardisierte Prozesse im Einkauf seien Standards für OP-Prozeduren inner­halb des Krankenhauses. Dabei müss­ten auch digitale Formate vermehrt zum Einsatz kommen. Dr. Ribaric: „Alle so gewonnenen Prozessdaten müssen mit den OP-Outcomes etc. in Relation gesetzt wer­den. Nur so erhält man die gewünschte Ergebnisqualität.“

Transparente Sachkostenanalysen

Das Sachkosten-Management stellt auch für die P.E.G. eine zentrale Herausforderung dar. Deren Leiter Strategischer Einkauf, Dr. Michael Keller, stellte die P.E.G.-Doktrin detailliert vor. Für die P.E.G. sind Sachkosten alle Kosten außer Personalkosten. Deshalb verfolgt man in München diesbezüglich auch einen ganzheitlichen Ansatz. Relevant sind die Durchschnittskosten pro Fall, die damit verbundenen Materialkennzahlen sowie Infrastrukturkosten. Im Kern muss die ganze Sachkostendiskussion mit dem Kernfokus Wirtschaftlichkeit dabei folgenden vier Bezugsgrößen gerecht werden: Preis, Qualität, DRG und Anwender.

Produktqualität und -preis müssen in einer nachvollziehbaren und transparenten Nutzenrelation stehen, betonte Dr. Michael Keller (P.E.G.)

Produktqualität und -preis müssen in einer nachvollziehbaren und transparenten Nutzenrelation stehen, betonte Dr. Michael Keller (P.E.G.).

Der „beste“ Preis ist eine relative Größe, so Dr. Keller, und letztendlich nicht das Ergebnis „harter“ Verhandlungen, sondern von Verhandlungen „zum richtigen Zeitpunkt“. Hier spielen u. a. also auch Parameter wie aktuelle Marktverhältnisse, wirtschaftliche Situation des Anbieters, Situation des direkten Verhandlungspartners, aber auch Fähigkeit und Bereitschaft des medizinischen Anwenders eine Rolle.

Die von Industrieseite gebotenen Prei­se müssen aus Sicht von Dr. Keller marktgerecht, transparent und berechtigt sein. Hohe Produktpreise hätten nur unter bestimmten Voraussetzungen ihre Berechtigung, etwa wenn

  • das Produkt dem Patienten entscheidend hilft (Nutzenanalyse),
  • die Kosten volkswirtschaftlich vertretbar sind,
  • das Produkt anwenderfreundlich ist.

Keinesfalls aber rechtfertigten allein hohe Entwicklungskosten einen hohen Produktpreis, winkte Dr. Keller ab. Als mögliche Alternative schlug er vor, dass sich ein neues Produkt erst einmal – zu einem „günstigen“ Einkaufspreis – im Klinikalltag bewähren müsse. Bei überzeugenden Ergebnissen sei es dann auch in einem zweiten Schritt legitim, für einen längeren Zeitraum einen „guten“ Preis an die Industrie dafür zu bezahlen.

Wichtig in puncto Produktqualität sind für Dr. Keller Anwenderfreundlichkeit, Fehlertoleranz (Anwenderfokus) und lang­fristiger Behandlungserfolg. Nicht finanzierte Anwendungsbeobachtungen mit Langzeitergebnissen zieht er bezahlten, oft „falschen“ Nachweisen in Studien vor.

Für Dr. Keller gehört der strategische Einkauf ohne Wenn und Aber zu den Kernkompetenzen von Kliniken. Die Preishoheit müsse immer in der Klinik selbst liegen: „Eine Einkaufsgemeinschaft darf die Wirtschaftlichkeit einer Klinik nicht aufgrund eigener wirtschaftlicher Interessen schwächen.“

wds

Ausgabe 07 / 2018

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