Tipps für die Genehmigung von Hilfsmitteln

Die Vorteile eines Produktes müssen für den speziellen Fall des Versicherten erklärt werden.(Foto: Invacare)

(10/2019) Ein teureres Hilfsmittel wird in einer speziellen Ausführung vom Patienten dringend benötigt. Alltag für den Versorgungsspezialisten ist aber, dass die zuständige Krankenkasse es nicht bewilligen will. Der Grund liegt häufig in ungenügenden Anträgen bzw. Kostenvoranschlägen. Nina Sörensen, Hilfsmittelberaterin und Kundentrainerin bei der Fa. Invacare, gibt fünf Tipps, was bei Versorgungsanträgen beachtet werden sollte, damit sie von der Kasse genehmigt werden.

Im Sanitätsfachhandel wird sehr viel Zeit und Mühe in die Beratung der Kunden investiert, um sie mit dem individuell passenden Hilfsmittel zu versorgen. Lehnt im Anschluss die Krankenkasse den Kostenvoranschlag ab, ist Frust für Kunden und Mitarbeiter vorprogrammiert. Ist das geeignete Hilfsmittel nicht in einer Pauschale definiert, kommt es häufig zu Rückfragen des Kostenträgers – zum einen, ob dieses für die Therapie oder zum Ausgleich der Behinderung dient, zum anderen, ob es ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Drei entscheidende Punkte, denn ein Hilfsmittel soll die Gesundheit erhalten und eine eventuelle Benachteiligung durch eine Behinderung mit entspre­chen­den Mitteln ausgleichen. Gleichzeitig wird der Sachbearbeiter der Krankenkasse nach gleichwertigen, aber kosten­günstige­ren Alternativen Ausschau halten. Wenn die Krankenkasse die Versorgung für medizinisch nicht notwendig oder zu teuer hält, erstellt sie einen Ablehnungsbescheid. „Deshalb lohnt es sich, bei Individualversorgungen außerhalb der definierten Pauschalen von Anfang an Zeit in eine ausführliche Begründung zu investieren, und das für jede hochpreisige Extraausstattung“, betont Nina Sörensen, Hilfsmittelberaterin und Kundentrainerin für Invacare-Schulungen. Sie schult Reha-Techniker regelmäßig zu diesem Thema. Ihrer Erfahrung nach unterschätzen häufig sogar langjährige Mitarbeiter im Sani­tätsfachhandel die Notwendigkeit der Be­gründung. Oder es werde der Einzelfall nicht optimal entsprechend den Vorgaben des Sozialgesetzbuches dargestellt. Ein erfolgreiches Versorgungskonzept müsse klar darstellen, warum gerade genau dieses Hilfsmittel für diesen speziellen Patienten medizinisch notwendig ist. Entscheidend sei, dass dabei die richtigen Argumente genannt werden. Das klappe in den meisten Fällen, wenn man ein paar Tipps beachte.

Anamnese zur Bedarfserfassung


Nina Sörensen gibt Tipps für positive Hilfsmittel-Genehmigungen.(Foto: Invacare)Im ersten Schritt sollte eine ausführliche Anamnese erfolgen, um den individuellen Bedarf korrekt zu erfassen. „Unsere Kursteilnehmer stimmen diesem Vorgehen immer zu. Im Verlauf eines Fallbeispiels sind dann aber auch erfahrene Reha-Techniker überrascht, wie viel mehr man aus einer Anamnese rausholen kann“, berichtet Sörensen aus der Praxis. Wenn man beispielsweise jemanden nach seiner Selbsteinschätzung frage: ‚Wie mobil sind Sie im Alltag?‘, könne man von verschiedenen Personen mit gleicher Situation komplett unterschiedliche Antworten erhalten. Das subjektive Empfinden sollte deshalb immer noch mal durch intensive Fragen und am bes­ten durch Vorführen, z. B. des Transfers oder des Aufstehens, genau hinterfragt werden. „Manchmal erfährt man dann auch ganz nebenbei relevante Aspekte für die Versorgung, z. B. starke Balanceprobleme oder Schmerzen, die Kunden für die jetzt anstehende Versorgung als nicht erwähnenswert eingestuft haben“, weiß Sörensen.

 

Begründung der Ausstattungsmerkmale
Alle Ausstattungsmerkmale eines Hilfsmittels müssten mit begründet werden – gerade hochpreisige. Und hier komme es darauf an, das richtige Argument zu liefern. Dieses müsse sich auf das Krankheitsbild oder Zusatz- und Nebendiagnosen beziehen und nicht auf Freizeit- oder Komfortzwecke. Oftmals bewillige die Krankenkasse z. B. einen Elektrorollstuhl mit Sitzlifter nicht. Häufig basiere dies auf der Begründung, dass der Patient mit dem Sitzlifter in der Wohnung alles erreichen könne. Die behindertengerechte Ausgestaltung der Wohnung sei jedoch nicht der Aufgabenbereich der Krankenkasse. Der Kostenträger sei lediglich dafür zuständig, die körperliche Behinderung soweit auszugleichen, dass sich ungefähr die körperlichen Möglichkeiten einer durchschnittlich gesunden Person ergeben. Freizeit- oder Komfort­zwecke sowie die Anpassung des Wohnumfeldes seien nicht der Aufgabenbereich der Krankenkasse. Deshalb müsse die Wohnung erst einmal so eingerichtet werden, dass der Anwender im Sitzen an alles rankommt. Anders sei der Sachverhalt, wenn der Sitzlift-Nutzer kleinwüchsig oder z. B. Contergan-geschädigt ist. In diesen Fällen ergebe sich der medizinische Bedarf einer funktionellen Armverlängerung aus diesem individuellen Krankheitsbild. Der Sitzlifter diene hier also als Ausgleich der Reichweitenbehinderung im Vergleich zu nicht geschädigten Menschen. Eine Argu­mentation, die darauf aufbaut, habe gute Chancen auf einen positiven Bescheid.

Entscheidend ist der individuelle Bedarf
Nicht die Krankheitsdiagnose sei entscheidend, sondern der individuelle medi­zinische Bedarf des Kunden. Dieser ergebe sich nicht nur aus der Diagnose, z. B. Patientin mit Multipler Sklerose, 50 Jahre alt. Einem MS-Patienten werde nicht in jedem Fall ein Rollstuhl mit Stehfunktion bewilligt. Soll der Anwender damit z. B. im Alltag leichter an seinen Schrank kommen, werde die Krankenkasse aus den oben beschriebenen Gründen dies ablehnen. Wird in diesem Einzelfall aber durch das Stehen eine intensive Spas­tiksenkung oder Schmerzlinderung erreicht, dann könne für den The­rapie­erfolg ein Rollstuhl mit Stehfunktion notwendig sein und bewilligt werden.

Eine hochwertige Versorgung ist wirtschaftlich
Sitzlifter bei Elektro-Rollstühlen sind kein Selbstverständnis bei der Krankenkasse. Foto: Invacare  Wirtschaftlichkeit heiße nicht immer günstiger. In der Praxis werde der Gesetzestext aber häufig genau darauf reduziert. Allerdings müsse ein Hilfsmittel alle drei Aspekte – ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich – gleichermaßen gewährleisten. Ausreichend und zweckmäßig sei ein Hilfsmittel nur dann, wenn es im speziellen Einzelfall den Erfolg der Behandlung oder den Ausgleich der Behinderung erreicht. Im beschriebenen Fall der MS-Patientin, könne das Ergebnis der Anamnese sein, dass die Nutzerin in ihrem indivi­duellen Krankheitsverlauf Kontrakturen und Schmerzen hat. Dabei werde die Stehfunktion zusätzlich zur Physiotherapie benötigt, um den Therapieerfolg zu sichern. Es stehe aber trotzdem noch die Frage im Raum, warum nicht eine feste, viel günstigere Stehhilfe ausreicht. Ist das Krankheitsbild in genau diesem Fall so weit vorangeschritten, dass die Anwende­rin für eine feste Stehhilfe zu instabil ist, sei ein medizinischer Bedarf für den Rollstuhl mit Stehhilfe gegeben. Ergebe die Anamnese hingegen, dass die Patientin noch ein paar Schritte am Rollator laufen kann, so könnte ein festes Stehgerät problemlos betreten werden und ein Steh­rollstuhl würde rechtmäßig abgelehnt.

Die Pflegebedingungen bestimmen den Kostenträger
Wer (welcher Kostenträger) muss es machen, unter welchen Bedingungen? Nicht immer müsse die Begründung eines Hilfsmittels ausschließlich auf der Situation des Versicherten basieren. Manchmal sei die Frage auch, unter welchen Bedingungen eine Person gepflegt wird. Beispielsweise könne es bei einem Badewannenlifter relevant sein, dass pflegen­de Angehörige einen besonders schweren Patienten so viel sicherer betreuen können, ohne dabei selbst gesundheitlichen Schaden zu nehmen.

Fazit
„Auch wenn sich viele Tipps auf den ers­ten Blick wie selbstverständlich anhören, erlebe ich in meinen Kursen viele Aha-Momente unter den Teilnehmern. Und das sind selten Berufsanfänger“, berichtet Nina Sörensen. Häufig werde unterschätzt, wie sehr der Erfolg der Betreuungskonzepte durch eine enge Argumen­tation, die sich am Gesetzestext orientiert, gesteigert werden kann. Das spare nicht nur langfristig Zeit für die Mitarbeiter im Sanitätsfachhandel, sondern steigere auch die Zufriedenheit der Kunden.

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