Aufzahlungen auf dem Prüfstand

Die Bundesregierung nimmt die Sani tätshäuser und Apotheken im Bereich der Hilfsmittelversorgung in die Pflicht
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(MTD 01/2017) Die Bundesregierung nimmt die Sani tätshäuser und Apotheken im Bereich der Hilfsmittelversorgung in die Pflicht. Im Entwurf des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG), das im März 2017 in Kraft treten soll, erhalten die Dokumentationspflichten der Leistungserbringer eine neuartige, umfassende und sehr konkrete Bedeutung.

Da dieser Gesetzentwurf nicht zusätzlich durch den Bundesrat ratifiziert werden muss, bedarf es nun nur noch der Zustimmung des Parlamentes, das sich bereits in erster Lesung damit befasst hat. Auch eine Sachverständigenanhörung hat durch den Bundestagsausschuss für Gesundheit bereits stattgefunden. Insofern ist davon auszugehen, dass dieses Gesetz tatsächlich wie geplant umgesetzt werden wird. Bezüglich der Durchfüh­rungsmodalitäten wird der Gesetzgeber die Spitzenverbände der Kostenträger in die Pflicht nehmen.

Alle Marktbeteiligten sollten sich da­her auf eine baldige, gravierende, fachlich und strategisch bedeutsame Einschränkung ihres Handelns bei der Hilfsmittelvergabe einstellen und darauf vorbereiten.

Neue Rahmenbedingungen

Für die Dienstleister im Bereich Hilfsmittel sieht der Gesetzgeber einen konkreten, neuen Aspekt vor. Im Abstimmungsentwurf des Gesetzestextes heißt es, dass Leistungserbringer Versicherte künftig darüber beraten müssen, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen von den Krankenkassen als Regelleistung bezahlt werden. Dies muss schriftlich dokumentiert werden.

In einer eher am Rande hinzugefügten Formulierung werden die Leistungserbringer darüber hinaus verpflichtet, bei der Abrechnung mit den Krankenkassen die mit den Versicherten vereinbarten Aufzahlungen anzugeben.

Dies wäre eine in jeder Hinsicht interessante neue Anforderung an die Dienstleister. Diese dürfen sich jetzt schon mal darauf einstellen, dass jeder Kostenträger­abrechnung zukünftig in irgendeiner Form eine Aufstellung sämtlicher vom Patienten geleisteten Zahlungen mitgegeben werden muss. Also nicht nur bezüglich der gesetzlichen Zuzahlung (gesetzlicher Eigenanteil), sondern auch hinsichtlich jeder weiteren Aufzahlung. Ganz gleich, ob diese im Bereich der Hilfsmittel mit Festbetragsvereinbarung, im Bereich der nicht generischen Vertragspreisvereinbarungen oder als höher­wertige Versorgung genutzt wird. Ob man das in Fachkreisen nun als Qualitätszulage, wirtschaftliche Aufzahlung oder Komfortpauschale benennt, ist einerlei.

Hier wird unmittelbar deutlich, dass es dem Gesetzgeber offenbar keineswegs nur um eine neue Verfahrensverordnung geht, sondern um einen in dieser Form bisher nicht gekannten Eingriff in die Vertragspreisautonomie des Dienstleis­ters.

Rechtliche Grenzziehung

Wenn ein Vertragsverhältnis zwischen dem Dienstleister und dem Kostenträger für die Lieferung des verordneten Hilfsmittels bzw. für die einschlägige Hilfsmittelproduktgruppe besteht, kann eine Versorgung des Kunden stattfinden. Im Ausnahmefall kann der Mangel dieser Vertragsbeziehung durch das Einreichen eines Kostenvoranschlages beim Kostenträger mit zu erfolgender Versorgungsgenehmigung geheilt werden.

Besteht ein Versorgungsvertrag mit einer generischen Preisvereinbarung, muss der Dienstleister jedes Hilfsmittel aus der fraglichen Gruppe dieser 7-stelligen Hilfsmittelnummer zum vereinbarten einheitlichen Preis an den Kunden abgeben.

Bei der nicht generischen Preisvereinbarung muss der Dienstleister lediglich ein adäquates Hilfsmittel (Kassenmodell) aufzahlungskostenfrei an den Kunden abgeben. Für die Abgabe eines anderen Hilfsmittels aus der Gruppe dieser 7-Steller kann der Dienstleister dann vom Kunden eine Aufzahlung für die „höherwertige Versorgung“ verlangen. Die weitaus überwiegende Anzahl der aktuell mit den Kostenträgern vereinbarten Hilfsmittelversorgungsverträge lassen die zusätzliche Rechnungsstellung zu. Dieser Umstand ist für die Dienstleister, aber auch die Hilfsmittelhersteller, betriebswirtschaftlich bedeutsam.

Des Weiteren unterliegt die Versorgung des Kunden mit einem Hilfsmittel auch dem im Sozialgesetzbuch V definierten „Sachleistungsprinzip“, das die Leistungen und die Ansprüche im Krankheitsfall rechtlich regelt.5 Dies bedeutet, dass die gesetzlichen Krankenkassen als Kostenträger grundsätzlich zur Gewährung von Sach- und Dienstleistungen gegenüber den Krankenversicherten verpflichtet sind.6 Sie müssen im Rahmen des Sicherstellungsauftrages für eine ausreichende Versorgung ihrer Versicherten sorgen.

Hierfür schließen sie mit den Leis­tungserbringern – wie oben bereits dargestellt – Versorgungsverträge ab. Das Sachleistungsprinzip führt rein rechtlich gesehen zu einer „Unmittelbarkeit der Bedarfsbefriedigung“ des Versicherten. Weiter definiert das Sozialgesetzbuch V in § 2 den Leistungscharakter:

  • Die Hilfsmittel müssen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen.
  • Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.
  • Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Eine über die Zahlung des Kunden zur Entrichtung des gesetzlichen Eigenanteils (bei Hilfsmitteln bis auf einige Ausnahmen: 10 Prozent des Hilfsmittelpreises/minimal 5 Euro, maximal 10 Euro) hinausgehende Aufzahlung ist im Gesetz ebenfalls wie folgt geregelt: „Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leis­tungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehr­kos­ten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.“

In der täglichen Versorgungspraxis von Sanitätshäusern und Apotheken ist es  unübersehbar, dass ein großer Anteil der Kunden für eine erhebliche Anzahl von Hilfsmitteln im Reha- und Prothetikbereich individuelle Aufzahlungen leistet bzw. leisten muss. Dies zum Teil, weil die Beschaffenheit der in den Kostenträgerversorgungsverträgen vereinbarten Hilfsmittel eben nicht ausreichend und zweckmäßig ist. Hier ist insbesondere im Bereich der Inkontinenzversorgung offen­bar eine große Diskrepanz erkennbar.

Aber auch in anderen Versorgungsbereichen scheint es üblich, dass der Kunde das Ladengeschäft des Dienstleisters nicht verlässt, ohne eine individuelle Aufzahlung für jedwedes Hilfsmittel geleistet zu haben.

Neue Zielrichtung

Zur Vorbereitung auf das neue Gesetz zur Stärkung der Heil-und Hilfsmittelversorgung lässt Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe nunmehr aber bereits auf der Website seines Ministeriums weiter und präziser formulieren: „Leistungserbringer müssen Versicherte künftig beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen innerhalb des Sachleis­tungssystems für sie geeignet sind und somit von den Krankenkassen als Regel­leistung bezahlt werden. Darüber hinaus werden die Leistungserbringer verpflichtet, im Rahmen der Abrechnung mit den Krankenkassen auch die Höhe der mit den Versicherten vereinbarten Mehrkos­ten anzugeben. Damit wird Transparenz über die Verbreitung und Höhe von Aufzahlungen geschaffen.“

Konkret bedeutet dies, dass dem Begriff des Sachleistungsprinzips neuer Atem eingehaucht wird. Wenn ein Hilfsmittel an den Kunden/Versicherten abzugeben ist, soll es in seiner Machart und Wirkung tatsächlich ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.

Der Gesetzgeber nimmt nun erstmals mit dem neuen HHVG den Dienstleister rechtlich in die Pflicht, den über den Sachleistungswunsch hinausgehenden Wunsch des Kunden auf eine höherwertige Versorgung umfassend zu dokumentieren (mit Unterschrift des Kunden) und den Aufzahlungsbetrag auch gegenüber dem Kostenträger zu benennen.

Letzteres ist eine völlig neue Leistungs-und Dokumentationsanforderung, die zudem vertragsrechtlich in die Autonomie des Dienstleisters hineinragt.

Die Auswirkungen – Beispiele aus der Praxis

An dieser Stelle seien drei typische Hilfsmittelversorgungssituationen beschrieben:

  • Einlagenversorgung: Aufgrund einer ärztlichen Verordnung gibt der Kunde im Sanitätshaus ein Paar Weichpolster-Einlagen in Auftrag. Er wird im fachlichen Beratungsgespräch über die Beschaffenheit des Hilfsmittels informiert – auch darüber, dass es möglich ist, eine besondere, schweißabsorbierende Decke auf die Einlage aufzubringen, die sich qualitativ von der mit seinem Kostenträger vereinbarten Konfiguration des Hilfsmittels unterscheidet. Dafür ist eine Aufzahlung in Höhe von 20 Euro pro Paar Einlagen zu entrichten.
  • Kompressionsstrumpfversorgung:  Die Kundin kommt bereits seit Jahren in das Sanitätshaus ihres Vertrauens, um die ihr ärztlich verordneten Kompressionsstrümpfe wegen ihrer Durch­blutungsstörungen abzuholen. Das aufzahlungsfreie „Kassenmodell“ hat sie bereits nach einem ersten Versuch nie mehr haben wollen, weil sich das ihr angebotene höherwertige Hilfsmittel eines anderen Herstellers subjektiv viel besser anfühlt. Dafür zahlt sie gerne pro Strumpfpaar 25 Euro privat auf. Dies geschieht zweimal im Quartal.
  • Rollatorversorgung: Es ist so weit: Die alte Dame kann ohne Rollator nicht mehr am täglichen Leben teilnehmen. Ihre Wege zum kleinen Einkauf, zum Markt und zum Friedhof kann sie nicht mehr ohne diese Gehhilfe bewältigen. Ärztlich verordnet wurde ihr ein Leichtgewichtsrollator. Ihr Kostenträger erstattet dafür einen Betrag für ein einfaches Modell. Das ist ausreichend und zweckmäßig. Aber es gefällt ihr nicht, und gemeinsam mit der Schwiegertochter entscheidet sie sich für ein komfortableres Modell und zahlt trotz Versorgungs­pauschale privat 149 Euro zusätzlich auf.

Diese Beispiele verdeutlichen, dass die jeweilige Hilfsmittelversorgung aufgrund des individuellen Qualitätswunsches des Kunden durchgeführt wurde. Er hat sich jeweils mit dem Wissen über die Konsequenzen willentlich für eine private Aufzahlung entschieden. Und dies im Übrigen vor dem Hintergrund, dass er sich hier freiwillig in einem privatrechtlichen Zuzahlungsbereich bewegt, für den bisher keinerlei soziale (d. h. einkommens­indizierte) oder medizinische Einschränkungen seitens des Gesetzgebers vorgesehen sind.

Infolge der vielfältigen Versorgungsmöglichkeiten haben viele Dienstleister hier auch bereits speziell ausgearbeitete Leistungs-, Preis- und Aufzahlungsmodelle entwickelt, um den individuellen Kundenwünschen entsprechen zu können und das eigene betriebswirtschaftliche Handeln zu intensivieren.

Diese zum Teil sehr konkreten Angebote und Preiskalkulationen, die sich an dem individuellen Kundenwunsch ausrichten, könnten durch diese neuen Gesetzesvorgaben perspektivisch nun umsetzungsgefährdet sein.

Fazit

Der überwiegende Teil der Dienstleister liefert bereits heute auf freiwilliger Basis eine Dokumentation des privaten Kundenwunsches hinsichtlich der Versorgung mit einem höherwertigen Hilfsmittel an die Kostenträger, sodass die gesetzliche Verschärfung der Abgabedokumentation vor diesem Hintergrund nahezu redundant wirkt.

Neu ist aber in der Tat, dass die Mitteilung des vollumfänglichen, konkreten Aufzahlungsbetrages an den jeweiligen Kostenträger auf Gesetzesebene gehoben werden soll und in der Folge mit jeder Rezeptabrechnung mitzuteilen ist.

Konkret muss dann nicht nur mit jedem Rezept ein zusätzliches Pflichtformular mit der Dokumentation des Kundenwunsches an jeden Kostenträger übermittelt, sondern auch eine auftragsbezogene spezifizierte Zahlungsaufstellung erstellt werden. Dies wird für die Anbieter der einschlägigen IT-Branchensoftware-Lösungen zwar keine wirklich herausfordernde Aufgabe sein, bedeutet aber für den Dienstleister einen tatsächlich unüberschaubaren Mehraufwand. Denn jedem Rezept muss nach Inkrafttreten des Gesetzes das neue Dokumentationsformular beigefügt werden. Allein mit der preislichen Taxierung und dem Scannen der Verordnung ist es zukünftig nicht mehr getan. Zu hoffen bleibt hier im Übrigen, dass der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen ein einheitliches Dokumentationsformular entwi­ckeln und vorschreiben wird.

Auf die Dienstleister kommt somit am Point of Sale eine wirklich erhebliche Zusatzbelastung zu. Zumal die Abrechnungszentren der Kostenträger zukünftig ein weiteres Argument haben werden, um Abrechnungsfälle wegen fehlender Dokumente zurückzuweisen und den Zahlungsweg erneut zu verlangsamen.

Es drängt sich hier der Eindruck auf, als versuche der Bundesgesundheitsminis­ter kurz die Rolle des Anwaltes für das Sachleistungsprinzip neu zu übernehmen. Einerseits sehr sinnvoll, um die dringend notwendigen Aufzahlungsauswüchse, z. B. im Bereich der Inkontinenzversorgung, zu begrenzen. Andererseits besteht die Gefahr, dass dadurch zugleich das wirtschaftliche Handeln der zutiefst im Mittelstand verorteten Sani­tätshäuser und Apotheken in Mitleidenschaft gezogen wird. Möglicherweise wird der kaufmännische Spielraum zur Nutzung von „Qualitätszulagen für eine höherwertige Versorgung“ mittelfristig durch diese neue Bestimmung im HHVG dramatisch eingeschränkt.

Bedenkenswert ist darüber hinaus, dass man sich hier anschickt, den Kos­tenträgern persönliche, keineswegs kos­tenträgerabrechnungsrelevante Daten des kran­kenversicherten Kunden zur Verfügung zu stellen, ohne hierfür per se ein entbindendes Mandat des Kunden zu haben.

Denn anders als bei der Weitergabe der Abrechnungsdaten an Kostenträger oder Abrechnungsstellen geht es hier möglicherweise um die Dokumentation einer nicht kostenträgerrelevanten Kostenaufstellung und ihre zukünftig unabsehbaren Konsequenzen für Dienstleister und Kunden. ‹

Literaturverzeichnis

Sozialgesetzbuch V (SGB V)

Strafgesetzbuch (StGB)

http://www.aok-gesundheitspartner.de/ nds/hilfsmittel/festbetraege/

https://biv-ot.org/ot-forum/zms/biv/content/e3740491/e3751111/e3768919/tiles3768920/tileElements3768921/BIVdirekt-2016-13_ger.pdf

http://www.bmg.bund.de/ministerium/

meldungen/2016/hhvg-im-kabinett.html

http://www.bsg.bund.de/DE/05_Entscheidungen/entscheidungen_note.html

http://www.selbsthilfeverband-inkontinenz.org/svi_suite/svisuite/tipps_rezept.php

 Zum Autor
Dr. Norbert Saupp ist Leiter Projektorganisation und Schulung bei der Optica Abrechnungszentrum Dr. Güldener GmbH mit Sitz in Stuttgart. Zuvor sammelte er mehrjährige Erfahrungen auf Leitungs­ebene in einem Unternehmen der Sanitätshausbranche.

Fußnoten

1 http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Pressemitteilungen/2016/2016_3/ 160831_HHVG_Kabinett.pdf

2 In der aktuell vorliegenden Entwurfsfassung des HHVG wird ein Zeitraum zur Klä­rung der Durchführungsbestimmungen bis zum 31.12.2017 benannt. Ob dies so eingehalten werden kann, bleibt abzuwarten.

3 http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Pressemitteilungen/2016/2016_3/ 160831_HHVG_Kabinett.pdf

4 Deutscher Bundestag, 18. Wahlperiode, Drucksache 18/10186, Top 10 c. Im Gesetzentwurf heißt es wörtlich: In § 302 Absatz 1 (SGB V – Anm. d. Verf.) werden vor dem Punkt am Ende die Wörter „und die Höhe der mit dem Versicherten abgerechneten Mehrkosten nach § 33 Absatz 1 Satz 5 anzugeben“ eingefügt.

5 Vgl.: § 2 Abs. 2, SGB V

6 ebenda

7 Bundessozialgericht 55, 188 (193), Az.: B 6 KA 54/00 R, 36/00 R, 67/00 R

8 § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V

9 http://www.verbraucherzentrale.de/inkontinenzhilfen--veraergert-ueber-versorgung:  „Doch die Lieferung der dringend benötigten Einlagen verläuft nach Aussage von Selbsthilfeverbänden nicht immer reibungslos: Mal dauert die Reaktion auf eine Bestellung zu lange oder bleibt ganz aus. Mal werden die Vorlagen in falscher Anzahl geliefert oder passen nicht und halten nicht ganz dicht. In ihrer Not müssen viele Patienten ihre Einlagen in der nächsten Apotheke selbst kaufen oder einen hohen Eigen­anteil für geeignete Hilfen beim Sanitätshaus berappen.“

10 Vgl. hierzu: http://www.aok-gesundheits­partner.de/nds/hilfsmittel/festbetraege/ und http://www.selbsthilfeverband-inkontinenz.org/svi_suite/svisuite/tipps_rezept.php

11 http://www.bmg.bund.de/ministerium/meldungen/2016/hhvg-im-kabinett.html

12 Vgl. hierzu: https://biv-ot.org/ot-forum/zms/biv/content/e3740491/e3751111/e3768919/tiles3768920/tileElements3768921/BIVdirekt-2016-13_ger.pdf

13 Vgl. hierzu § 203 StGB

 

Ausgabe 01 / 2017

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