Hilfsmittel-Forum der GWQ – Kommt die Qualität wirklich an?

Großer Andrang beim 1. Hilfsmittel-Forum der GWQ Ende Februar in Düsseldorf.

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(MTD 04/2017) Mit rund 70 Teilnehmern stieß das 1. Hilfsmittel-Forum der GWQ ServicePlus AG Ende Februar in Düsseldorf auf großes Inter­esse. Vier Fünftel der Teilnehmer kamen von Kassenseite, ca. 20 Prozent vonseiten der Leistungserbringer. Wenige Tage nach der Zustimmung des Bundestages zum Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) befassten sich die Referenten und Branchenvertreter mit dessen Auswirkungen auf Transparenz und Qualität der Hilfsmittelversorgung.

Er hatte die HHVG-Reform ins Rollen gebracht, sodass plakativ auch von „Laumanns Windel-Gesetz“ die Rede ist: Der Patientenbeauftragte der Bundes­regierung, Staatssekretär Karl-Josef Laumann, zeigte sich sichtlich erleichtert, dass das Gesetz nun beschlossen ist. Gleichzeitig verlieh er auch seiner Enttäuschung Ausdruck, dass es überhaupt einer Regelung durch den Gesetzgeber bedurfte, um die Qualität bei Standard-Hilfsmittelversorgungen wieder herzustellen. Er verwendete sogar die Begriffe „Wut“ und „Zorn“ über die „nicht funktionierende Selbstverwaltung“ im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen.

Namentlich sparte er nicht mit Kritik am GKV-Spitzenverband, was die verschleppte Aktualisierung des Hilfsmittelverzeichnisses über Jahrzehnte hinweg angehe. Gerade die 23 Jahre lang nicht aktualisierte Produktgruppe der Inkontinenzmittel sei hier Auslöser gewesen. Den Stein des Anstoßes hätten freilich die Ausschreibungen zweier großer Kran­kenkassen für aufsaugende Inko-Hilfsmittel gegeben. Denn diese lösten eine wahre Flut an Eingaben und Beschwerden beim Patientenbeauftragten und Bundestagsabgeordneten aus. Erst als er angekündigt habe, diese Produkte tes­ten zu lassen, habe der GKV-Spitzenverband gehandelt und die Produktgruppe aktualisiert.

Erschütternde Fälle

Aufgrund der Vielzahl der Patientenbeschwerden, die seit Oktober 2015 über den Hilfsmittelbereich eingetroffen seien, habe sein Büro das Thema als „Systemproblem“ eingestuft. Er selber sei erschüttert gewesen von den Schicksalen, die in den Briefen und E-Mails geschildert worden seien, wo Menschen körperlich und psychisch unter der geänderten Versorgung respektive der minderen Produktqualität litten.

Kassenvorstände und Kassenvertreter hätten daraufhin im Gespräch mit dem Patientenbeauftragten, Abgeordneten und im Bundesgesundheitsausschuss das Pro­blem abgewiegelt und von Anfangsproblemen gesprochen. Doch die Beschwerdeflut riss nicht ab. Hinzugekommen seien Berichte darüber, dass große An­bieter nach Ausschreibungen vor allem die Patientenadressen erhalten wollten, um durch Aufzahlungen und andere Versorgungen Umsatz machen zu können. Die Krankenkassen wiederum hätten die Versorgungsqualität meist nicht überprüft: „Der Preis zählte und nicht die Qualität.“

„GKV-Spitzenverband hat das HMV vernachlässigt“

„Der GKV-Spitzenverband hätte alles frei­willig machen können“, resümierte Laumann. Nur weil das nicht geschehen sei, habe der Gesetzgeber eingreifen müssen und nun auch entsprechende Fristen ins Gesetz geschrieben – etwa für die Verfahrensordnung zur HMV-Aktualisierung. Denn die Fristen erhöhten den Druck auf die Selbstverwaltung, sodass sich die Partner entsprechend einigten. Und sollte das nicht funktionieren, gebe es auch das Mittel der „Ersatzvornahme“ durch das Ministerium, betonte Laumann. Er halte Ausschreibungen von Hilfsmitteln allerdings nicht per se für „schlecht“, die Qualität müsse jedoch gleichrangig mit dem Preiskriterium sein. Und es müsse dem Versicherten auf jeden Fall ein aufzahlungsfreies, qualitativ gutes Produkt angeboten werden.

Der Patientenbeauftragte begrüßte, dass die Kassen die Umsetzung der Vertragsinhalte nun gesetzlich vorgeschrieben kontrollieren und die Versicherten von den Kassen über die Versorgungsvereinbarungen informiert werden müss­en, die bislang einer „Blackbox“ glichen. Sie sollten damit die Krankenkassen nicht nur anhand der Zusatzbeiträge, sondern auch anhand der konkreten Versorgungs­angebote in dem sie betreffenden Hilfsmittelbereich vergleichen können.

Mehr Transparenz durch Analyse der Mehrkosten

Mehr Transparenz erwarte er sich auch von der Offenlegung der Mehrkosten, die die Versicherten an die Leistungserbringer zahlen. So könnte auch gezeigt werden, inwiefern das Produktangebot der Kassen von den Versicherten akzeptiert werde. Bei Inkoprodukten müsse es „in der Regel ohne Zuzahlung“ laufen. Beim Rollator liege dies etwas anders, weil viele Angehörige den Nutzern „ein höherwertiges Modell“ gönnen wollten.

Laumann hätte dabei die Daten zu den Mehrkosten gerne nicht nur summarisch für einzelne Produktgruppen, sondern auch für einzelne Krankenkassen aufge­listet. Dies sei aber aufgrund der teil­-weise sehr unterschiedlichen Zusammensetzung der Versichertenklientel je Krankenkasse gescheitert.

Insgesamt bilde das HHVG nur „die Selbstverständlichkeiten einer vernünftigen Versorgung“ ab. Das Gesetz könne helfen – sicher mit etwas zeitlicher Verzögerung – die „qualitative Versorgung der nicht individuellen Hilfsmittel wiederherzustellen“, hofft Laumann. Obwohl er etwas „nachdenklich über die Selbstverwaltung“ geworden sei, bleibe er ein überzeugter Befürworter derselben. Gleichwohl sollten auch die Versichertenvertreter in den Gremien der gesetzlichen Krankenkassen ihre Rolle erns­ter nehmen.

Hintergründe aus dem Gesundheitsministerium

Einblicke in die Entstehungsgeschichte des HHVG gab auch Andreas Brandhorst, Leiter des Referates Vertragszahnärztliche Versorgung Heilmittel-, Hilfsmittelversorgung im Bundesgesundheitsminis­terium. Er verwies ebenfalls auf das Gewicht der Vielzahl von Versichertenbeschwerden. Ein daraufhin einberufenes Expertengespräch im Bundesgesundheitsministerium hatte bereits 2015 gezeigt, dass „Handlungsbedarf“ bestehe. Das Ministerium habe daraufhin im September 2015 ein erstes Eckpunktepapier erarbeitet. Auf dieser Grundlage seien die vier nun umgesetzten Hauptfelder identifiziert worden.

So habe man einen Vorschlag aus dem Gesundheitshandwerk aufgegriffen, die Deutsche Akkreditierungsstelle mit der Zertifizierung der Präqualifizierungsstellen zu beauftragen, um den GKV-Spitzenverband hiervon zu entlasten. Als zweiter Punkt sei das HMV als „wichtigs­tes Instrument zur Sicherung der Qualität der Hilfsmittelversorgung“ identifiziert worden. Das gesamte Verzeichnis solle nun bis Ende 2018 – wo notwendig – aktualisiert werden.

Als dritter Bereich wurde im Rahmen des Vertragsrechts festgelegt, dass bei Ausschreibungsversorgungen je nach Produktgruppe eine „hinreichende Auswahl von Produkten“ zur Verfügung gestellt werden muss. Entweder in der Leis­tungsbeschreibung oder in den Zuschlagskriterien muss zudem die Qualitätsvorgabe beschrieben werden. Bei Aktualisierungen der Vorgaben im Hilfsmittelverzeichnis müssten auch laufende Verträge entsprechend aktualisiert oder neu verhandelt werden, außer die darin geregelten Hilfsmittel erfüllen bereits den neuen Sachstand.

Keine Papierflut durch Dokumentation

Als vierten Kernpunkt nannte der Minis­teriumsvertreter die Beratungs- und Informationspflicht der Leistungserbringer gegenüber den Versicherten. So müsse klar vermittelt werden, welche Produkte aufgrund der vertraglichen Regelungen durch die Kassen übernommen werden, bevor Mehrkosten von den Versicherten verlangt würden. Die Beratungsdoku­men­tation solle jedoch nicht zu einer Papier­flut bei den Kassen führen. So könne bei Folgeverordnungen sowie genehmigungsfreien Hilfsmitteln auf die Dokumentation verzichtet werden.

Brandhorst stellte fest, dass erstmals der Hilfsmittelbereich zentraler Aspekt eines Gesetzes geworden sei. Die steigende Bedeutung des Leistungsbereichs solle damit in einem „überschaubaren Zeitraum zu Verbesserungen für die Versicherten führen“. Er räumte zudem ein, dass „uns die Umsetzung des Gesetzes sicher jahrelang beschäftigen wird“. Insgesamt betrachtet sei das HHVG bei allen Beteiligten auf Zustimmung gestoßen, wenngleich „auch nicht alle ganz glücklich damit sind“.

In der Diskussion verwies Brandhorst darauf, dass die Fristen im HHVG sich u. a. an Äußerungen vonseiten des GVK-Spitzenverbandes orientiert hätten bzw. diesem frühzeitig im Rahmen der Entstehung des Gesetzes bekannt gewesen und nicht beanstandet worden seien. Der Minis­teriumsvertreter ging auch auf die Absage an externe Hilfsmittelberater ein. Bislang habe es keine Rechtsgrundlage für deren Einsatz gegeben, zudem seien sie zumindest teilweise wirtschaftlich abhängig von den Krankenkassen – Stichwort: erfolgsabhängige Honorierung. Wenn, dann können sie künftig vom MDK beauftragt werden.

Kritik an externen Beratern

Vonseiten der Leistungserbringer begrüßte BIV-Vorstandsmitglied Alf Reuter, dass der MDK durch das HHVG gestärkt worden sei, um dem „Wildwuchs“ durch die Hilfsmittelberater etwas entgegenzusetzen. Der MDK müsse allerdings personell entsprechend verstärkt werden oder selber externe Berater einbeziehen. Er wisse als Orthopädiemechanikermeis­ter auf jeden Fall, dass seine Gegenüber im MDK fachlich auf Augenhöhe seien. Das sei bei den externen Hilfsmittelberatern nicht unbedingt der Fall. So sei es auch nicht nachvollziehbar, weshalb sich die Leis­tungserbringer präqualifizieren müssten, ein Hilfsmittelberater-Büro jedoch nicht. Vonseiten anwesender Kassenvertreter wurde Reuter widersprochen: Der MDK könne die Masse der technischen Beratung nicht leisten und bei den externen Beratern sei durchaus entsprechende Expertise vorhanden.

Alf Reuter bat zudem darum, die Doku­mentation der Aufzahlungen so unbürokratisch und papierlos wie möglich zu handhaben. Die Leistungserbringer könnten die durchaus sinnvolle Dokumenta­tion gut leisten. Bei der Überarbeitung des HMV hofft er zudem, dass Fachverbände wie der BIV nicht nur angehört werden, sondern mitgestalten können.

Dass Verbände wie BIV oder BVMed dem GKV-Spitzenverband ihre Expertise anbieten, betonte auch Daniela Piossek vom BVMed. Ohne externe Unterstützung seien die gesetzten Fristen „sehr sportlich“. Sie führte zudem an, dass die durchschnittlichen Mehrkosten auch von der Zahl der Versorgungen oder von Produktinnovationen beeinflusst werden könnten.

Sind Beitrittsverträge vergaberechtskonform?

Nach Einschätzung von Dr. Alexander Csaki könnte das HHVG in einigen Punkten allerdings auch die Rechtsunsicherheit vergrößern. Der u. a. aufs Vergaberecht im Gesundheitswesen spezialisierte Partner der Anwaltskanzlei Bird & Bird in Düsseldorf verwies auf ein Urteil des Oberlandesgerichts Düsseldorf (Az.: VII-Verg 26/16 vom 21.12.2016). Demnach müssten alle Hilfsmittelverträge oberhalb des Schwellenwertes ausgeschrieben werden.

Etwaige Überlegungen zur Zweckmä­ßigkeit oder eigenem Ermessen widersprächen den „höherrangigen Normen“ der im konkreten Streitfall anzuwendenden Richtlinie 2004/18/EG, den Vergabevorschriften des GWB sowie dem § 69 Abs. 3 SGB V (n. F.). Denn demnach seien auf öffentliche Aufträge der gesetzlichen Krankenkassen gemäß SGB V die Vorschriften des Vierten Teils des GWB anzuwenden.

Laut Dr. Csaki seien die Absätze 1 und 2 des § 127 SGB V nach OLG Düsseldorf insbesondere im Hinblick auf den Zweck­mäßigkeitsvorbehalt europarechtswidrig. Somit herrsche Rechtsunsicherheit bei auf der Grundlage von § 127 geschlossenen Verträgen. Offen ist seiner Ansicht nach zudem, wie es mit den Beitrittsverträgen nach § 127 Abs. 2 und 2a weitergehe.

Um die durchs HHVG vorgeschriebene Wahlmöglichkeit der Versicherten zu gewährleisten, könnten die Ausschreibungsgewinner entweder verschiedene Hilfsmittel anbieten oder es könnte ein Zuschlag an mehrere Leistungserbringer erfolgen. Der Jurist verwies hierzu auf eine Entscheidung der 2. Vergabekammer Bund (Az.: VK 2-49/16 vom 12.7.2016) zum sog. Drei-Partner-Modell. Dieses sei damit gerichtlich als vergaberechtskonform bestätigt.

Der Anwalt stellte auch die Frage, wann qualitative Aspekte „angemessen berücksichtigt“ seien, wie es im HHVG bezüglich der Ausschreibung von Hilfsmitteln formuliert ist. Qualitätsbewertungen seien in Leistungsbeschreibungen zudem häufig „recht angreifbar“. Die Krankenkassen müssten sie „intelligent darstellen“. Denkbar sei z. B. auch, dass Krankenkassen vorschreiben, dass eine bestimmte Quote der Versicherten mit den gleichen Produkten wie zuvor beliefert werden müssten. Im Gegensatz zu bisher sollten die Kassen künftig das Thema Vertragsstrafen nicht mehr weitgehend ausblenden.

Kassen sollten Beitrittsverträge favorisieren

Daniela Piossek appellierte an die Krankenkassen, die Vertragsmöglichkeiten nach § 127 Abs. 2 SGB V verstärkt zu nutzen. Die Leiterin des Referates „Ambulanter Gesundheitsmarkt“ des BVMed wünschte sich zudem „Vertragsverhandlungen auf Augenhöhe“. Im Falle einer Ausschreibung sollte die Zweckmäßigkeitsempfehlung berücksichtigt werden. Die Leistungsbeschreibung müsse eine individuell notwendige aufzahlungsfreie Versorgung der Versicherten sicherstellen. Unter-Kosten-Angebote müssten zu­dem ausgeschlossen werden. Verpflichtend sei nicht nur das Controlling aller Ausschreibungsverträge, sondern auch die Anwendung entsprechender Sanktionen. Piossek appellierte an die Kassenvertreter, den Beitrittsverträgen nach § 127 Absatz 2 die Priorität zu geben, um den Versicherten die Möglichkeit der Wahl von Leistungserbringer und Produkt zu überlassen und den Qualitäts- und Leis­tungswettbewerb unter den Lieferanten zu stärken.

An die Leistungserbringer appellierte sie, die Vertragsinhalte korrekt und vollständig umzusetzen. Ein wichtiger Beitrag zur Erreichung der HHVG-Ziele sei auch eine „echte“ Beratung der Versicherten über die für sie richtige und notwendige Versorgung. Dabei werde jedoch durch Pauschalvergütungen das wirtschaftliche Risiko kontinuierlich auf die Leistungserbringer verlagert. Die Zeiten der Quersubventionierung seien vorbei. Die Leistungserbringer hätten zudem mit einer Zunahme des administrativen und bürokratischen Aufwands zu kämpfen. Die wachsende Zahl der Versorgungen sei angesichts des Fachkräftemangels nicht einfach zu meis­tern.

Weiterhin fehlten bundeseinheitliche Standards für Prozess- und Ergebnisqualität, so Piossek. Sie bemängelte, dass Hilfsmittelhersteller kein Mitspracherecht bei den Vertragsverhandlungen hätten, obwohl sie mittelbar betroffen seien und zudem ihr Know-how einbringen könnten. Sie seien im Übrigen mit höheren Kosten für Rohstoffe und Logis­tik auf der einen und stetig sinkenden Vertragspreisen auf der anderen Seite konfrontiert. Außerdem fokussierten sich die Händler bei der Lagerhaltung auf bestimmte Produkte für die häufigsten Indi­kationen. Dies stelle wiederum für Hersteller eine Herausforderung bei der Sortimentsgestaltung dar.

ras

 

Ausgabe 04 / 2017

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