Bundesversicherungsamt – Klarstellungen zu Hilfsmittel-Verträgen

(MTD 08/2017)  Nicht nur das Open-House-Verfahren für Hilfsmittel ist umstritten, auch andere Vertrags- und Versorgungsaspekte bedürfen nach Verabschiedung des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) einer Konkretisierung. Dazu hat das Bundesversicherungsamt als Aufsichtsbehörde der bundesunmittelbaren Krankenkassen am 20. Juli ein Rundschreiben mit seiner Rechtsauffassung an die Kassen geschickt.

Inhaltlich geht es um den nicht erlaubten Ausschluss von Leistungserbringern und Produkten aus Verträgen, um Beitrittsmöglichkeiten zu Verträgen, um Versorgungsüberprüfungen und Informationspflichten.

Das Bundesversicherungsamt betont, dass Verträge mit Leistungserbringern nur im Rahmen des § 127 SGB V möglich sind. Dabei handelt es sich um Ausschreibungen, um Verhandlungsverträge und um Einzelverträge in Ausnahmefällen. Verträge dürfen nur mit präqualifizierten Leistungserbringern abgeschlossen werden.

Keine gesetzliche Grundlage im Hilfsmittelbereich habe das Open-House-Verfahren. Mit Ausnahme von Ausschreibungen seien Verhandlungen mit Leis­tungserbringern zwingend. Das vom Ober­landesgericht Düsseldorf mit grund­sätzlicher Billigung des Europäischen Gerichtshofs gebilligte Open-House-Verfahren sei im Hilfsmittelbereich nicht anwendbar. Anders als bei einem Arzneimittelrabattvertrag seien Hilfsmittelverträge spezialgesetzlich nach § 127 SGB V geregelt. Auch der Gesetzgeber habe bestätigt, dass Versorgungsverträge im sog. sozialrechtlichen Dreiecksverhältnis nicht ausgeschrieben werden müssen. Das Open-House-Verfahren sei zudem nicht geeignet, eine flächendeckende, wohnortnahe Versorgung sicherzustellen.

Im Rahmen des § 127 Abs. 2 SGB V dürften die Kassen keine Leistungserbringer ohne sachlichen Grund von Verhandlungen ausschließen. Daran ändere auch das Beitrittsrecht nichts. Die Kassen könnten Vertragsverhandlungen nicht mit Verweis auf andere beitrittsfähige Leistungserbringerverträge ablehnen.

Wenn Kassen bei Bekanntmachungsverträgen Fristen setzen, dürften dies keine Ausschlussfristen sein. Auch nach Ablauf dieser Fristen müssten die Kassen Vertragsverhandlungen mit Leistungserbringern führen. Erlaubt sei hingegen das Anbieten von Musterverträgen innerhalb der Vertragsverhandlungen.

Nicht erlauben will das BVA, dass im Rahmen von Verhandlungsverträgen Hilfsmittel ausgeschlossen oder auf bestimmte im Hilfsmittelverzeichnis gelis­tete Hilfsmittel beschränkt werden, da ein solches Vorgehen auf den Wettbe­-werb unter den Herstellern eingreife. Vertragliche Regelungen zu Einzelprodukten seien nur im Einzelfall auf Grundlage des § 127 Abs. 3 SGB V zulässig.

Jeder Vertrag mit jedem Leistungserbringer hat unabhängig von anderen Verträgen Gültigkeit. Das BVA betont, dass im Rahmen einer Anpassung eines bestehenden Vertrages mit einem weiteren Leistungserbringer ein neuer Vertrag mit der Folge entsteht, dass weitere Leis­tungserbringer entweder dem ursprünglichen oder dem angepassten Vertrag beitreten könnten.

Vertragsinhalte ohne rechtliche Grund­lage, wie z. B. der elektronische Kostenvoranschlag, können einvernehmlich in Verträge aufgenommen werden. In Ausschreibungen dürfen solche Inhalte aber nicht vorgegeben werden. Die Kassen dürften aber finanzielle Anreize für dessen Verwendung setzen.

Das HHVG verbietet externe Hilfsmittelberater. Auch darauf weist das BVA noch­mals explizit hin. Anträge auf Bewilligung dürften nur von eigenem weisungsgebundenem Personal oder, falls dies nicht möglich ist, durch den Medizinischen Dienst geprüft werden. Leiharbeiter zählt das BVA nicht zum eigenen Personal. Übrigens dürften auch kassen­eigene Mitarbeiter zur Prüfung oder Kontrolle keine Hausbesuche bei Versicherten durchführen.

Die Krankenkassen haben auch über vertraglich zugelassene Leistungserbringer gegenüber den Versicherten eine Beratungspflicht. Das BVA weist darauf hin, dass nur objektive Informationen über alle Vertragspartner zulässig sind. Damit will das BVA einer Umsteuerung des Versicherten vorbeugen.

Eine detaillierte und zu dokumentierende Beratungspflicht haben hingegen die Leistungserbringer bezüglich Mehrkosten gegenüber den Versicherten. Um einer Übervorteilung der Versicherten vorzubeugen, weist das BVA darauf hin, dass die Krankenkasse auf vertragskonformes Verhalten hinzuwirken hat, sofern der Leistungserbringer die Versicherten nicht mit dem Ziel einer mehrkosten­freien Versorgung berät.

Das BVA-Rundschreiben können MTD-Abonnenten im Original unter „Exklusiv“ abrufen.

 

Ausgabe 08 / 2017

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