BVA-Rechtsauffassung

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Versorgung nach Ausschreibungen ab Dezember

(MTD 17.10.2019) Mit Schreiben vom 2. Oktober hat das Bundesversicherungsamt (BVA) seine Rechtsauffassung zu den Rechtsfolgen der Änderung des § 127 SGB V durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) mitgeteilt.

Kassen müssen verhandeln

Der Gesetzgeber habe durch das TSVG „eine materiell-rechtliche Änderung des § 127 SGB V dergestalt vorgenommen, dass Krankenkassen künftig die Hilfsmittelversorgung ausdrücklich im Verhandlungswege durch Rahmenverträge mit Beitrittsmöglichkeit sicherzustellen haben. Das heißt aus Sicht des BVA: Die Krankenkassen müssen jedem Leistungserbringer Vertragsverhandlungen ermöglichen und sind dazu verpflichtet, Vertragsangebote der Leistungserbringer ernsthaft zu prüfen. Zwar hätten die Leistungserbringer keinen Anspruch auf Vertragsabschluss zu den von ihnen vorgeschlagenen (Preis-) Konditionen, ein Ausschluss von Leistungserbringern von Vertragsverhandlungen durch Kassen sei aber rechtswidrig.
Das BVA überwacht nach eigenen Angaben, ob die Krankenkassen trotz der Rechtsänderung weiter von der Ausschreibungsoption Gebrauch machen, und betont, dass auch Open-House-Verfahren nicht durchgeführt werden dürfen.
Der zentrale Punkt des TSVG ist die aufgehobene Ausschreibungsmöglichkeit im Hilfsmittelbereich. Die bis zum 10. Mai 2019 mittels Ausschreibung geschlossenen Verträge gelten fort und werden gemäß § 127 Abs. 1 Satz 8 SGB V nach der 6-monatigen Übergangsfrist mit Ablauf des 30. November 2019 unwirksam. Aufgrund diverser Eingaben und Anfragen bezieht das BVA in dem Schreiben mit folgender Rechtsauffassung zu zwei zentralen Aspekten Stellung.

Gewährleistung bei Fallpauschalen

1) Gewährleistungspflichten in Fallgestaltungen, bei denen eine Fallpauschale vereinbart wurde: Wird ein Versicherter vor dem 30. 11. 2019 versorgt und erhält der Leistungserbringer aufgrund des Vertrages eine Fallpauschale für z. B. 36 Monate, so hat er seiner Leistungspflicht bis zum Ablauf der vereinbarten 36 Monate nachzukommen. Dies umfasst damit auch Gewährleistungspflichten für den im Vertrag geregelten Zeitraum, die auch über den 30. 11. 2019 hinaus bestehen können.

Ärztliche Dauerverordnungen

2) Ärztliche Dauerverordnungen: Es ist weder dem Wortlaut des TSVG noch den Gesetzesmaterialien zu entnehmen, dass die Unwirksamkeit des Ausschreibungsvertrages ab dem 1. 12. 2019 auch auf die bereits auf dessen Grundlage genehmigten Verordnungen durchschlägt. Dauerverordnungen betreffen das Leistungsverhältnis Krankenkasse – Versicherter und werden nicht zum 1. 12. 2019 unwirksam. Der aktuell zuständige Leistungserbringer kann die Versorgung ab dem 1. 12. 2019 nur weiter durchführen, wenn eine den Anforderungen der neuen Rechtslage genügende vertragliche Grundlage mit der Krankenkasse vorliegt. Andernfalls muss sich der Versicherte ab dem 1. 12. 2019 mit seiner Dauerverordnung um einen neuen Leistungserbringer bemühen.
Einzige Ausnahme: Falls es den Kassen bis 30. 11. 2019 nicht gelungen ist, flächendeckend Versorgungsverträge nach § 127 Abs. 1 SGB V unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 SGB V abzuschließen, können Krankenkassen eine Vereinbarung zur Hilfsmittelversorgung im Einzelfall nach § 127 Abs. 3 SGB V treffen.
Kurzlink zum BVA-Schreiben: https://bit.ly/2VDWGwX
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Dieser Artikel erschien im wöchentlichen Branchen-Informationsdienst MTD-Instant (MTD-Verlag).

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