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Die Präqualifizierung von Leistungserbringern im Hilfsmittelbereich

Untenstehend finden Sie die Informationen zum Präqualifizierungsprozess. Hingewiesen wird insbesondere auf die allgemeinen Bestimmungen, auf Fristen und auf die Präqualifzierungskriterien. Die angesprochenen Dokumente können Sie im Orignal durch einen Klick auf den gekennzeichneten Link abrufen.

Die Leistungserbringer von Hilfsmitteln müssen zur ordnungsgemäßen, fachgerechten Ausübung ihres Berufes befähigt sein und die Anforderungen an die technische und persönliche Eignung bzw. Leistungsfähigkeit erfüllen. Bisher gab es dazu ein Zulassungsverfahren, das zwischen drei Leistungserbringer-Gruppen unterschieden hat. Dieses Zulassungsverfahren gibt es nicht mehr. Neue Eignungsnachweise wurden eingeführt – im Mittelpunkt steht ein Präqualifizierungsverfahren. Im neu gefassten § 126 SGB V sind die gesetzlichen Grundlagen mit den Anforderungen an die Leistungserbringer erfasst.

Bisher konnten praktisch alle zugelassene Leistungserbringer am Versorgungsprozess teilnehmen. Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde dieses Prinzip aufgehoben und die Versorgungsberechtigung der Leistungserbringer zwingend an den Abschluss von Verträgen nach § 127 Abs.1 bis 3 SGB V geknüpft.

Eignungsnachweis als Voraussetzung für Verträge

Bevor eine Krankenkasse mit einem Leistungserbringer einen Vertrag schließt, muss sie sicherstellen, dass die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel von den Leistungserbringern erfüllt werden (Eignungskriterien). Dies gilt für Ausschreibungsverträge, Bekanntmachungsverträge und für Einzelverträge gleichermaßen. Ein Leistungserbringer muss seine Eignung auch dann nachweisen, wenn seine jeweilige Leistungserbringer- oder Vertragsgemeinschaft für ihre Mitglieder Verträge abschließt.

Die Eignung für die Hilfsmittelversorgung und damit das Recht zum Vertragsabschluss kann ein Leistungserbringer gegenüber dem potenziellen Kassen-Vertragspartner individuell nachweisen. Auf diesen individuellen Nachweis soll an dieser Stelle allerdings nicht eingegangen werden. Zur Vermeidung einer Vielzahl sich wiederholender individueller Nachweise wurde das Präqualifizierungsverfahren eingeführt. Für Leistungserbringer, die mit mehreren Kassen Verträge zu unterschiedlichen Versorgungsbereichen abschließen wollen, ist dieses Präqualifizierungsverfahren das Mittel der Wahl. Alle gesetzlichen Krankenkassen müssen die Eignung eines präqualifizierten Betriebes anerkennen.

Präqualifizierung als Mittel der Wahl

Leistungserbringer, die sich präqualifizieren wollen, müssen dazu bei einer vom GKV-Spitzenverband zugelassenen, neutralen Präqualifizierungsstellen einen Antrag stellen. Unter den zugelassenen Präqualifizierungsstellen kann der Leistungserbringer frei wählen. Die Rahmenbedingungen für das Antragsverfahren auf Präqualifizierung von Leistungserbringern und das Verfahren zur Bestimmung/Zulassung von Präqualifizierungsstellen ist in der „Vereinbarung gemäß § 126 Abs. 1a SGB V über das Verfahren zur Präqualifizierung von Leistungserbringern“ geregelt. Für Institutionen, die als Präqualifizierungsstellen tätig sein wollen, gibt es ein Antragsformular für Präqualifizierungsstellen an den GKV-Spitzenverband. Weitere Regelungen der Vereinbarung:

  • Präqualifizierung gilt fünf Jahre.
  • Rücknahme bzw. Beendigung der Präqualifizierung.
  • Betriebliche Änderungen, die der Präqualifizierungsstelle mitgeteilt werden müssen.
  • Leistungspakete mit transparentem Engeltsystem der Präqualifizierungsstellen mit Veröffentlichungspflicht für Grundleistungen, weitere Versorgungsbereiche, Betriebsbegehungen, außergewöhnliche Leistungen, Folgepräqualifizierung und Änderungen.
  • Fristen für die Präqualifizierung. Präqualifizierungsstellen müssen spätestens zehn Tag nach Eingang des Antrags des Leistungserbringers den Antrag auf Vollständigkeit prüfen; die Präqualifizierung mit schriftlicher Bestätigung hat innerhalb von acht Wochen zu erfolgen..
  • Beschwerdeverfahren und Beschwerdestellen der Präqualifizierungsstellen sind in einer Beschwerdeordnung festgelegt, um nach Möglichkeit juristische Auseinandersetzungen zwischen Leistungserbringern und Präqualifizierungsstellen zu vermeiden.

Kriterien für die Präqualifizierung

Damit ein Leistungserbringer von einer Präqualifizierungsstelle als präqualifiziert zum Abschluss von Kassenverträgen anerkannt wird, muss er Eignungskriterien erfüllen. Dabei handelt es sich um fachliche, persönliche, räumliche und sachliche Voraussetzungen. Für diese Eignungskriterien und deren Nachweise hat der GKV-Spitzenverband Empfehlungen abgegeben, wobei Produktarten zu Versorgungsbereichen zusammengefasst sind. Die Präqualifizierungsstellen haben diese Empfehlungen zu beachten, so dass einheitliche und transparente Präqualifizierungsverfahren gewährleistet sind.

Die „Empfehlungen gemäß § 126 Absatz 1 Satz 3 SGB V für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen zur ausreichenden, zweckmäßigen und funktionsgerechten Herstellung, Abgabe und Anpassung von Hilfsmitteln“ enthalten eine Präambel, eine Beschreibung der Kriterien zur Erfüllung der Anforderungen, die nicht erfassten Bereiche, Bestandschutzregelungen an die Anforderungen an den fachlichen Leiter, Hinweise auf Vertriebswege (Vor-Ort-Versorgungen, verkürzter Versorgungsweg), Versorgungsbereiche sowie Betriebsbegehungen (für Neubetriebe und Anforderungen an die durchführende Person). Für Betriebsbegehungen gibt es Betriebsbegehungsbogen nach Produktgruppen.

Bei den allgemeinen Anforderungen sind berufsrechtliche Voraussetzungen, Versicherungen, Erklärungen zu Steuerabgaben und weitere Dokumente wie z. B. Grundbuchauszüge, Raumskizzen usw. gefordert.

Die sachlichen Anforderungen betreffen je nach Versorgungsbereich beispielsweise die Beratungsbereiche, den Werkstattraum, die Reparaturen/Wartungen, den barrierefreien Zugang/Toiletten, Lagermöglichkeiten und Wiederaufbereitungsvorrichtungen.

Bei den beruflichen Anforderungen des fachlichen Leiters sind je nach Versorgungsbereich unterschiedliche Berufsgruppen zugelassen.

Weiter sollen diese Empfehlungen auch die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer enthalten. Diese Anforderungen werden wohl im Laufe des Jahres 2011 aufgestellt und werden dann ins Präqualifizierungsverfahren integriert. Bis zu diesem Zeitpunkt können die Kassen in ihren Verträgen individuelle Regelungen verankern.

Hat ein Leistungserbringer das Präqualifizierungsverfahren erfolgreich absolviert, meldet dies die Präqualifizierungsstelle an den GKV-Spitzenverband. Dieser stellt den Krankenkassen aktuelle Listen der präqualifizierten Betriebe zur Verfügung, um Vertragsabschlüsse zu ermöglichen.

Da die gesetzlichen Fristen bereits abgelaufen und gleichzeitig das Präqualifizierungsverfahren für alle Leistungserbringer nicht abgeschlossen sind, müssen die Krankenkassen zunächst individuell die Eignung eines Vertragspartners feststellen. Eine Festlegung einer grundsätzlichen Übergangsfrist über die gesetzlichen Regelungen hinaus, steht dem GKV-Spitzenverband nicht zu. Er hat aber den Kassen eine Empfehlung zur Präqualifizierung von Leistungserbringern im Hilfsmittelbereich zum Umgang mit dem Thema an die Hand gegeben.

RS