(MTD 5/2017) Abrechnungsanalyse zur PG 11

Hoher Entlastungsbedarf

Die Zahl der Dekubitus-Patienten in Deutschland nimmt nicht ab. Das spiegelt sich auch bei den Verordnungen und Abgaben im Hilfsmittelbereich wider. Betrachtet man alle Produktarten der PG 11, so kann ein deutlicher Anstieg der abgerechneten Hilfsmittel seit 2014 verzeichnet werden. Es wurden im vorigen Jahr 41 Prozent mehr Dekubitus-Hilfsmittel als 2014 abgerechnet.

Dies ergibt eine Analyse durch die Azh, einem führenden Abrechnungshaus für sonstige Leistungserbringer. Es hat für MTD die Abrechnungszahlen für Hilfsmittel der Produktgruppe 11 des Hilfsmittelverzeichnisses der Jahre 2014 bis 2016 unter die Lupe genommen. In den Abrechnungsdaten werden keine vertrags- oder produktspezifischen Details abgebildet.

Matratzen oder Auflagen

Im Bereich der Ganzkörperanwendung (Anwendungsort 29) sind luftgefüllte Wechseldruckauflagen kontinuierlich Spitzenreiter. Die Schaummatratzen haben weiter aufgeholt; die Anzahl der Wechseldruckmatratzen stagniert im Vergleich zu 2015.

Die folgende Auswertung der Azh zeigt die allgemeine Entwicklung von Abrechnungsfallzahlen innerhalb der Produktarten 11.29.04 (luftgefüllte Wechseldruckauflagen), 11.29.05 (Dekubitus-Schaummatratzen) und 11.29.08 (luftgefüllte Wechseldruckmatratzen) der letzten drei Jahre. Sämtliche Erkenntnisse basieren auf Daten einer repräsentativen Kundengruppe, die im Zeitraum von 2014 bis 2016 über die Azh Leistungen dieser Produktarten abgerechnet hat. Die knapp 300 speziell für diese Analyse ausgewählten Kunden aus der Hilfsmittelbranche sind über das gesamte Bundesgebiet verteilt und rechnen regelmäßig die analysierten Hilfsmittelpositionen über die Azh ab.

Die kleinen Stars

Die „kleinen Stars“ der Dekubitus-Hilfsmittel sind Kissen und Positionierungshilfen – die am meisten verordneten Produkte 2016. Auch kleinere Dekubitus-Hilfsmittel können große Erleichterung bringen. Vorteile der Kissen und Positionierungshilfen sind die geringeren Anschaffungskosten, leichte Transportierbarkeit und einfache Lagerhaltung.

Absetzungsgründe bei PG 11

Die Top 5 der Absetzungsgründe bei Hilfsmitteln der PG 11 im Jahr 2016 verdeutlichen, dass viele Absetzungen bei der richtigen Vorbereitung der Abrechnungsunterlagen verhindert werden könn­ten. Problematisch ist dabei die Vielzahl der Vertragsbedingungen – die sich je nach Krankenkasse unterscheiden können.

Die häufigsten Absetzungsgründe waren im vorigen Jahr:

  • Zuzahlungsbefreiung liegt nicht vor und/oder Eigenanteil wurde nicht in Abzug gebracht.
  • Positionsnummer für Produktbesonderheiten fehlt bzw. ist falsch.
  • Es wurde ein falscher Preis abgerechnet.
  • Die Genehmigung für die Verordnung fehlt bzw. ist nicht mehr gültig.
  • Die korrekte zehnstellige Hilfsmittelpositionsnummer muss angegeben werden.

Eine regelmäßige Kontrolle der Abrechnungsunterlagen, z. B. mithilfe einer Checkliste, kann deshalb bei der Bearbeitung hilfreich sein:

  • Liegt eine gültige Zuzahlungsbefreiung vor?
  • Erneute Kontrolle der Positionsnummer für Produktbesonderheiten.
  • Kontrolle der Preisberechnung.
  • Liegt eine Genehmigung für die Verordnung vor?
  • Ist die Genehmigung gültig?
  • Abgleich der zehnstelligen Hilfsmittelpositionsnummer.

Spezielle Software-Lösungen für Hilfsmittelanbieter bringen noch mehr Sicher­heit in die Abrechnung. Mit praktischen Tools für Vertragsmanagement und Preisermittlung können die korrekten Angaben schnell ermittelt werden. Die Azh bietet ihren Kunden beispielsweise mit dem Azh VertragsCheck die Möglichkeit, direkt und ohne Zeitverlust auf alle individuellen Vertragsdaten mit den unterschiedlichen Kostenträgern zuzugreifen. Mit der integrierten Preisermittlung wird so Absetzungen vorgebeugt.

Ausblick & Trend

Wie sich das Verordnungsverhalten weiterentwickelt, bleibt abzuwarten. Allerdings kann man auf die Entwicklungen dieses Jahr gespannt sein: Das neue Pflegestärkungsgesetz, das am 1. Januar 2017 in Kraft getreten ist, betrifft nämlich u. a. auch die Verordnungen von Dekubitus- Hilfen. Diese gelten durch den Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) als beantragt, wenn der Versicherte gegenüber dem Gutachter der Beantragung zustimmt (§ 18 Abs. 6a SGB XI). Für Pflegebedürftige zu Hause wird es also einfacher, Hilfsmittel zu erhalten. Nach Empfehlung des MDK müssen diese seit Januar nicht mehr extra vom Versicherten beantragt werden – das spart Formulare und Zeit. Eine weitere ärztliche Verordnung ist, zunächst befristet bis 31. Dezember 2020, nicht erforderlich.

Tipp: Einige Kostenträger stellen spezielle Formulare (z. B. AOK „Fiktive Verordnung“) zur Verfügung für eine weiterhin schnelle, reibungslose Versorgung mit den erforderlichen Pflege-Hilfsmitteln.

von Brigitte Lohwasser (Management Kassen/Kunden, Azh)
und Susanne Schneider (Marketing-Referentin, Azh)

Dieser Artikel wurde in der Fachzeitschrift MTDialog 5/2017 (MTD-Verlag) veröffentlicht.
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